กลุ่มโรคของอาการปวดกล้ามเนื้อ( Myofascial pain syndrome)

Myofascial pain syndrome คือ กลุ่มโรคของอาการปวดกล้ามเนื้อ และอาการทางระบบประสาทอัตโนมัติที่เป็นผลมาจากจุดปวด (Trigger point) ที่อยู่ในกล้ามเนื้อและเนื้อเยื่อพังผืด เป็นโรคที่พบได้บ่อย โดยผู้ป่วยทางออร์โธปิดิกส์ถึง 30% มีอาการปวดจาก myofascial pain syndrome พบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย อายุประมาณ 30-60 ปี จุดปวดส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นที่บริเวณกล้ามเนื้อกลางลำตัว (axial pain)

ในกล้ามเนื้อของผู้ป่วยที่เป็น myofascial pain syndrome จะตรวจพบว่ามี taut band อยู่ taut band คือใยกล้ามเนื้อที่มีลักษณะแข็งและมีอาการปวดเมื่อเราตรวจด้วยการคลำ เมื่อขยายดูส่วนของ taut band เราจะพบ trigger point(TrP) ซึ่งเป็นจุดเล็กๆที่มีความไวและก่อให้เกิดอาการปวด ซึ่งอาการปวดนั้นจะเกิดขึ้นเองก็ได้หรือเกิดขึ้นเมื่อมีแรงกดจากการคลำก็ได้

ลักษณะอาการปวดของ TrP จะมีลักษณะเฉพาะ คือก่อให้เกิดอาการปวดร้าวตามตำแหน่งเฉพาะของกล้ามเนื้อแต่ละมัด ซึ่งแตกต่างกันไป(referred pain zone) และ trigger point จะมีความแตกต่างจากจุดปวดแบบ tender spot(TS) ตรงที่ tender spot นั้นจะปวดเฉพาะจุดที่มีพยาธิสภาพ แต่ไม่มีการปวดร้าวแบบ trigger point (จากรูปกากบาทสีขาวคือ trigger point ส่วนสีแดงคือลักษณะการปวดร้าวไปตามตำแหน่งต่างๆของ TrP)

ปัจจัยที่เป็นสาเหตุให้เกิด myofascial pain syndrome

1.การบาดเจ็บของกล้ามเนื้อ(Trauma) ประกอบด้วย Macrotrauma เช่นการเกิด sprain ของกล้ามเนื้อ และMicrotrauma ซึ่งเกิดจากการใช้งานซ้ำๆของกล้ามเนื้อมัดใดมัดหนึ่งอย่างมากเกินไป (repetitive overload)

2.การที่ร่างกายอยู่ในท่าทางใดท่าทางหนึ่งนานจนเกินไป ทำให้เกิดลักษณะของกล้ามเนื้อที่ไม่สมดุล(muscle imbalance) ประกอบด้วย

- ปัจจัยภายใน เช่น posture ที่ไม่เหมาะสม สภาพร่างกายที่ลักษณะของการผิดรูปหรือมีแนวลำตัวที่ผิดปกติ เช่น scoliosis

-ปัจจัยภายนอก เช่น ท่าทางที่ไม่เหมาะสมจากการทำงาน

3.การมีรากประสาทได้รับการกดทับ (Nerve Root Compression) การมีการอักเสบของเส้นประสาทจากการกดของรากประสาท อาจส่งผลให้เกิดอาการปวดกล้ามเนื้อที่เลี้ยงด้วยเส้นประสาทนั้นๆตามมาได้

4.สภาวะผิดปกติทางอารมณ์และจิตใจ สภาวะความเครียด วิตกกังวล จะส่งผลทำให้เกิดการล้าของกล้ามเนื้อได้ง่าย

5.โรคทางระบบต่อมไร้ท่อ เช่น การขาดฮอร์โมนไทรอยด์ การขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน

6.ภาวะขาดวิตามินบางชนิด เช่น วิตามินบี วิตามินซี การขาด folic

การรักษาทางกายภาพบำบัด

1.การยืดกล้ามเนื้อเฉพาะมัดกล้ามเนื้อ (stretching)

2.การmassage ด้วยการกดค้างลงบนจุด trigger point

3.การใช้แผ่นร้อน (hot pack) คลายกล้ามเนื้อ

4.การใช้เครื่อง ultrasound เพื่อลดอาการปวดและคลายกล้ามเนื้อ

อาการเจ็บปวดข้อไหล่และมือในผู้ป่วยอัมพาตครึ่งซีก

ผู้ป่วยอัมพาตครึ่งซีกในระยะ 1 – 3 สัปดาห์แรก จะมีอาการอ่อนแรงในลักษณะอ่อนปวกเปียก ภายหลังจากนี้กล้ามเนื้อจะปรับเปลี่ยนเข้าสู่ระยะการเกร็งตัวซึ่งจะทำงานในลักษณะหดสั้นตลอดเวลา ยกเว้นขณะนอนหลับ กล้ามเนื้อใดที่มีการเกร็งตัวมากก็จะมีการหดตัวมาก

ปัญหาของผู้ป่วยที่มีการเจ็บปวดข้อไหล่และมือค่อนข้างสูง เนื่องจาก

1. การเกร็งตัวของกล้ามเนื้อบริเวณหน้าอก หัวไหล่และศอก
2. การเคลื่อนไหวข้อไหล่ที่ไม่ถูกต้อง เช่น การ เหวี่ยง หรือ การกระชากแขน การทิ้งแขนห้อยข้างลำตัวหรือการนอนทับเป็นเวลานาน
3. การลดลงของการเคลื่อนไหวข้อไหล่หรือแขน เนื่องจากกล้ามเนื้ออ่อนแรง
4. จากผู้เฝ้าไข้ดึงแขนของผู้ป่วยแทนการยกตัวจากการดึงเข็มขัด
   ส่งผลให้ เนื้อเยื่อหุ้มข้อไหล่และกล้ามเนื้อบริเวณข้อไหล่ เกิดการ หดรั้ง และ สั้น อีกทั้งยังมีการเลื่อนหล่นของข้อไหล่ เนื่องจากกล้ามเนื้อรอบข้อไม่แข็งแรง หรือไม่สมดุล

วงจรจากการเจ็บปวดข้อไหล่

วิธีการป้องกันปัญหาการเจ็บปวดข้อไหล่และมือ

หลีกเลี่ยงท่าทางดังต่อไปนี้

1. การนอนทับแขนด้านที่ไม่มีแรงเป็นระยะเวลานานๆ
2. การดึงหรือการกระชากแขนด้านที่ไม่ทีแรงและการห้อยแขนทิ้งข้างลำตัว

          ให้ญาติช่วยเคลื่อนไหวแขนด้านที่อ่อนแรงเป็นจังหวะช้าๆ และนุ่มนวล ท่าละประมาณ 10 – 15 ครั้งดังภาพ

1.ท่ายกแขนขึ้นเหนือศีรษะ นอนหงาย จับบริเวณศอก ข้อมือและนิ้วมือ ให้ เหยียดตรง ยกแขนขึ้นจนติดศีรษะ แล้วเอาลง สลับกัน

2. ท่ากางแขนพร้อมหมุนออก  นอนหงาย จับข้อศอก ข้อมือและนิ้วมือให้อยู่ใน แนวตรง แล้วกางแขนออกห่างจากลำตัว พร้อมหมุนแขนออก (ฝ่ามือหงายขึ้น) จากนั้นหุบแขนเข้า ทำสลับกัน

3. ท่ายืดสะบักไปด้านหน้าและกลับด้านหลัง นอนตะแคง วางแขนผู้ป่วยบนแขนท่อนล่างของเรา จัดให้ข้อศอกอยู่ในแนวตรง มืออีกด้านจับบริเวณสะบักให้ออกแรงที่มือด้านนี้ ขยับสะบักมาด้านหน้าจนสุดแล้วดันกลับไปด้านหลัง ทำสลับกัน

4. ท่าเหยียดแขนไปด้านหลัง นอนตะแคง มือด้านหนึ่งจับที่ศอก อีกด้านจับที่นิ้วมือให้เหยียดตรง ญาติช่วยขยับแขนไปด้านหลัง จากนั้นเคลื่อนกลับที่ข้างลำตัว ทำสลับกัน

5. ท่างอและเหยียดข้อมือและนิ้วมือ นอนหงายหรือนั่ง จับมือผู้ป่วยแล้วขยับข้อมืองอและเหยียดสลับกัน สำหรับนิ้วมือให้จับแบบมือให้สุดและกำมือ ดังภาพ ในกรณีมีหลังมือบวมให้เน้นแบบมือ ห้ามกำมือโดยเด็ดขาด

6. ท่านั่ง จัดให้ผู้ป่วยนั่งเท้าแขน หรือจัดหมอนรองรับ ดังภาพ

โดยศูนย์ดูแลผู้สูงอายุแสนสิริ โฮมแคร์

www.sansiriphysiotherapy.com

การประเมินการกลืนในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง

การประเมินการกลืนในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง

การประเมินการกลืนโดยใช้ PMR Siriraj Swallowing Screening          โดยจะเริ่มประเมินการกลืนในผู้ป่วยที่มีอาการค่อนข้างคงที่ โดยสามารถ 1) ยกแขนได้สูงประมาณ 75-90 องศา นาน 15 นาที และ 2) สามารถที่จะทำได้ตามสั่งได้อย่างน้อย 2 คำสั่ง ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถกระทำได้ครบทั้งสองข้อ ก็ให้งดอาหารและน้ำทางปากต่อไป แต่ถ้าหากผู้ป่วยสามารถกระทำได้ทั้งสองข้อ ก็ให้ทำการทดสอบดังต่อไปนี้          ขั้นตอนที่ 1 ทดสอบ Gag Reflex โดยให้ผู้ป่วยหุบปากหรือปิดปากได้โดยไม่มีน้ำลายไหลออกมามุมปาก และให้เคลื่อนไหวลิ้นไปมา          ขั้นตอนที่ 2 ทดสอบ Voluntary Cough โดยให้ผู้ป่วยไอ          ขั้นตอนที่ 3 ทดสอบ Dry Wwallow โดยให้ผู้ป่วยกลืนน้ำลายของตัวเอง          ถ้าในการทดสอบผู้ป่วยสามารถผ่านได้ทั้งสามขั้นตอนก็ให้เริ่มทดสอบการกลืนน้ำต่อไป แต่ถ้าหากผู้ป่วยไม่สามารถผ่านได้มากกว่าหนึ่งข้อ ก็ต้องงดให้อาหารและน้ำทางปาก แล้วส่งปรึกษา OT เพื่อทำ Oromotor Exercise and Stimulation ต่อไป สำหรับการทดสอบการกลืนน้ำมีขั้นตอนดังนี้          ขั้นตอนที่ 1 เริ่มให้น้ำครั้งละ 1 ช้อนชา จำนวน 3 ครั้ง โดยในแต่ละครั้งให้สังเกตอาการผิดปกติต่าง ๆ เช่น มีไอ เสียงเปลี่ยน ลักษณะการกลืนช้าหรือยากหรือไม่          ขั้นตอนที่ 2 ถ้าไม่ผ่านให้ส่งผู้ป่วยปรึกษา OT เพื่อ Oromotor Exercise and Stimulation ต่อไป แต่ถ้าหากสามารถผ่านทั้ง 3 ครั้ง ก็ให้ทดสอบโดยการดื่มน้ำประมาณ 90 ซีซี ถ้าสามารถทำได้ก็ให้เริ่มรับประทานอาหารทางปากได้ โดยเลือกชนิดของอาหารให้เหมาะสมกับสภาพของผู้ป่วย พร้อมทั้งสังเกตอาการหรือประเมินการกลืนของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดในการรับประทานอาหารโดยเฉพาะในมื้อแรก แต่ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถผ่านในขั้นตอนที่ 2 ให้ส่งผู้ป่วยไปฝึกการกลืนและหรือมีการปรับลักษณะของอาหารให้เหมาะสมกับผู้ป่วย การประเมินการกลืนในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองของสถาบันประสาทวิทยา   ข้อบ่งชี้สำหรับในการประเมินการกลืนของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่สถาบันประสาทวิทยา            กำหนดไว้มีดังนี้  1) ผู้ป่วยจะต้องสามารถนั่งทรงตัวได้ดี  2) สามารถสื่อสารและทำตามคำสั่งได้ และ  3) มีคะแนน Glasgow Coma Scale มากกว่า 11 คะแนน ถ้าประเมินแล้วพบว่า ผู้ป่วยผ่านเกณฑ์ดัง         กล่าวขั้นต้น ก็ให้เริ่มประเมินการกลืนได้โดยมีวิธีการและขั้นตอนดังนี้          1. ให้ผู้ป่วยนั่งตัวตรง 90 องศา แล้วให้จิบน้ำเปล่า 1 ช้อนชา ถ้าพบว่า มีน้ำไหลออกจากปากก็งดให้อาหารและน้ำทางปากอย่างเด็ดขาด แล้วส่งปรึกษา Dysphagia Nurse/OT ต่อไป แต่ถ้าหากผู้ป่วยสามารถกลืนน้ำได้ไม่มีไหลออกจากปาก ก็ให้ทำขั้นตอนที่ 2 ต่อ          2.ให้ผู้ป่วยจิบน้ำเปล่าช้อนชาที่ 2 ถ้าหลังจิบน้ำแล้วมีไอ สำลัก เหนื่อย หายใจเร็วหรือมีเสียงน้ำในลำคอ ให้งดอาหารและน้ำทางปากอย่างเด็ดขาด แล้วส่งปรึกษา Dysphagia Nurse/OT ต่อไป แต่ถ้าหากผู้ป่วยสามารถกลืนน้ำได้โดยไม่มีอาการดังกล่าว ก็ให้ทำขั้นตอนที่ 3 ต่อ          3. ให้ผู้ป่วยจิบน้ำเปล่าช้อนชาที่ 3 ถ้าหลังจิบน้ำแล้วมีอาการผิดปกติดังในข้อที่ 3 ก็ให้งดอาหารและน้ำทางปากอย่างเด็ดขาด แล้วส่งปรึกษา Dysphagia Nurse/OT แต่ถ้าหากผู้ป่วยสามารถกลืนน้ำได้โดยไม่มีอาการดังกล่าว ก็ให้ทำขั้นตอนที่ 4 ต่อ          4. ให้ผู้ป่วยทดลองดื่มน้ำครึ่งแก้วหรือประมาณ 50 ซีซี ถ้าสามารถทำได้โดยไม่มีอาการผิดปกติ ก็สามารถให้รับประทานอาหารและน้ำได้ตามแผนการรักษาของแพทย์ แต่ต้องประเมินการกลืนอีกครั้งในมื้อถัดไป การประเมินการกลืนในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองของโรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ          ในการทดสอบการกลืนของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง จะมีขั้นตอนดังนี้          1. เริ่มทดสอบด้วยอาหารประเภทฟักทองบด โดยใช้ช้อนตักฟักทองให้พอคำ ป้อนผู้ป่วยครั้งละ 1 ช้อน ถ้าหากช้อนแรก ไม่มีปัญหาก็ให้ป้อนอีก 2-3 ช้อน          2. หลังจากนั้นให้ทดสอบด้วยน้ำผึ้ง โดยตักน้ำผึ้งป้อนผู้ป่วยครั้งละ 1 ช้อน ถ้าช้อนแรก ไม่มีปัญหาให้ป้อนอีก 2-3 ช้อน เช่นกัน          3. ในขั้นตอนนี้จะทดสอบการกลืนด้วยอาหารประเภท Cracker โดยจะแบ่ง Cracker เป็นชิ้นพอคำป้อนให้ผู้ป่วย 3-4 คำ          4. ถ้าในแต่ละขั้นตอน 1-3 ผู้ป่วยไม่มีอาการผิดปกติใดๆ ในขั้นตอนสุดท้ายก็จะให้ผู้ป่วยทดสอบด้วยการกลืนน้ำ โดยใช้ช้อนป้อนให้          ข้อสังเกตสำหรับการทดสอบวิธีนี้จะเห็นว่า อาหารที่ใช้ทดสอบจะเรียงจากอาหารที่สามารถกลืนได้จากง่ายไปยาก โดยความหนืดข้นของอาหารจะมีจากมากไปน้อย ดังจะเห็นได้จากน้ำซึ่งกลืนยากที่สุดแต่กลับมีความหนืดข้นน้อยที่สุด จะถูกนำมาทดสอบในขั้นตอนสุดท้าย ซึ่งการแบ่งประเภทของอาหารที่จำแนกตามความหนืดของอาหาร จะสามารถแบ่งออกได้ดังนี้          1. อาหารข้นเป็นเนื้อเดียว (Pureed Diet)          2. อาหารเหลวมีความชุ่มชื้นสูงเนื้ออาหารอ่อนนิ่ม และกลืนได้ง่าย (Mechanical Altered Diet)          3. อาหารที่มีความแข็งและเหนียวใกล้เคียงอาหารปกติ แต่ชิ้นเล็กกว่า(Dyaphagia      Advanced)          4. อาหารปกติ (Regular Diet)                     นอกจากนี้ยังมีงานวิจัยที่ได้ศึกษาเปรียบเทียบชนิดของอาหารที่มีผลต่อการกลืนของผู้ป่วยที่มีปัญหาทางระบบประสาท โดยทำการเปรียบเทียบการกลืนโดยแบ่งกลุ่มตัวอย่างออกเป็นสองกลุ่ม คือ กลุ่มแรกใช้ชุดทดสอบการกลืน (n=19) และกลุ่มที่สองใช้น้ำอย่างเดียว (n=14) ผลการวิจัยที่แบ่งออกตามระดับของคะแนนที่ประเมินโดยใช้ National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) พบว่า กลุ่มตัวอย่างทั้งสองที่มีคะแนน NIHSS อยู่ในระดับ 1-6 และ มากกว่า 14 สามารถผ่านการทดสอบและรับประทานทางได้ปากได้ร้อยละ 100 แต่ในกลุ่มตัวอย่างที่มีคะแนน NIHSS อยู่ในระดับ 6-13 ผลการทดสอบจะแตกต่างกันโดยจำนวนของกลุ่มตัวอย่างที่ทดสอบด้วยการกลืนด้วยชุดทดสอบการกลืนจะมากกว่ากลุ่มตัวอย่างที่ทดสอบด้วยการกลืนน้ำอย่างเดียว (ร้อยละ 100 และ 87.5 ตามลำดับ)          ในปัจจุบันได้มีเครื่องมือที่ใช้สำหรับประเมินความสามารถในการกลืนของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองหลายแบบ และที่นิยมใช้กันอย่างแพร่หลายเรียกว่า Functional Oral Intake Scale (FOIS) (Crary et al., 2005) โดยจะประเมินระดับของการกลืนจากชนิดหรือประเภทของอาหารที่กลืนได้   โดยแบ่งได้ 7 ระดับดังนี้ Level 1          งดการรับประทานอาหารหรือดื่มน้ำทางปาก Level 2          ยังคงให้อาหารทางสายยางเสริมด้วยทดลองให้รับประทานทางปากเล็กน้อย Level 3          รับประทานทางปากเหลวนุ่มหรือน้ำทางปากและเสริมด้วยการให้อาหารทางสายยาง Level 4          รับประทานทางปากด้วยอาหารอ่อนเป็นเนื้อเดียว Level 5          รับประทานทางปากที่ต้องบด/สับก่อน Level 6          รับประทานทางปากได้แต่หลีกเลี่ยงอาหารแข็ง Level 7          รับประทานทางปากได้ตามปกติ          จะเห็นได้ว่า ในการดูแลและฟื้นฟูผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองหรือผู้ป่วยที่มีภาวะการกลืนลำบากเนื่องมาจากการมีความบกพร่องในการทำงานของระบบประสาทนั้น พยาบาลจะต้องเลือกประเภทของอาหารให้เหมาะสมกับความสามารถในการกลืนของผู้ป่วยแต่ละราย โดยพยาบาลจะต้องมีการประเมินความสามารถในการกลืนของผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการสำลักที่อาจขึ้นได้ถ้าอาการของผู้ป่วยยังไม่ได้กลับคืนเข้าสู่สภาวะปกติอย่างแท้จริง นอกจากนี้การเลือกใช้แบบประเมินความสามารถในการกลืนก็ควรให้เหมาะสมกับสภาพของผู้ป่วยแต่ละราย การลงบันทึก                                                                                                                                 อาจารย์อาภรณ์ คำก้อน ผู้ลิขิต